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    曹彬:如何兼顧臨床工作與科研 | 科學的擔當

    4天前
    導讀
    在武漢抗疫一線,如何堅持高質量的科研工作?如何兼顧臨床工作與科研?

    Jietu20200425-115912

    中日友好醫院副院長曹彬 作者供圖


    編者按 -

    此次新冠疫情中,中日友好醫院副院長曹彬備受關注。除了作為國家衛健委第一批專家指導武漢抗疫工作,更因為在武漢主持了兩項設計嚴格的臨床試驗研究。洛匹那韋/利托那韋(商品名:克立芝)和瑞德西韋治療新冠肺炎重癥患者的臨床試驗,前者是一項前瞻的隨機對照臨床試驗,后者是更為嚴格的雙盲隨機安慰劑對照,大樣本雙盲隨機對照設計則是檢驗一個藥物效果的金標準。正如《新英格蘭醫學雜志》主編Eric Rubin 博士和責任編輯 Lindsey Baden 博士所言:高質量的隨機臨床試驗,無論是令人信服的陽性結果還是令人信服的陰性結果,對于臨床診治都至關重要。


    那么,在武漢抗疫一線,如何堅持高質量的科研工作?如何兼顧臨床工作與科研?


    作為一名醫師科學家,曹彬也是清華大學醫學實驗班的兼職教授、博士生導師。4月25日上午,在清華大學109周年醫學實驗班校友的一個活動中,曹彬受邀通過在線視頻的方式分享了他對于醫師科學家的理解,并就如何平衡臨床工作與科研進行了解答。


    撰文 | 曹   彬
     
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    如何給Physician scientist下個定義?


    同學們,如何給 Physician scientist 下個定義?我的理解是:一個臨床大夫,有從事臨床研究的興趣,有參加高質量臨床試驗的經歷,并牽頭完成了至少一項臨床試驗,并且這個臨床試驗的結果為臨床診療提供了有價值的證據,在一定程度上改變了臨床實踐。那么,這個臨床大夫就可以稱之為 Physician scientist。
     
    以前,一提醫學研究,大家首先想到的是基礎科學家們的研究,醫生的臨床科研工作一般不被承認為科學。美國科羅拉多大學基因、環境和健康中心的 David A. Schwartz 教授2012年在《美國呼吸與危重癥雜志》發表了題為 “Physician scientists:The Bridge between Medicine and Science”。我認為David A. Schwartz 教授不承認medicine 是science 的觀點是錯誤的,他割裂了 physician 和 scientist,實際上不利于Physician scientists的培養。他通過自己想象的幾個特質(Attributes)來說明 Physicians 和 scientists 是兩個涇渭分明的職業。雖然他總結的有一定道理(表1),但是,對于他的觀點,我不能完全認同。我認為,一個優秀的臨床醫生,既尊重臨床診療規范,又有科學的懷疑精神;既能在床邊快速決斷,又能發明和創造。一點不矛盾。
     
    表1:區別臨床醫生和科學家的七大特質
    Jietu20200425-115919
    (引自:David A. Schwartz. Am J Respir CritCare Med 2012, 185, 595-596)
     
    當然,我能理解為什么 David A. Schwartz 教授對待美國的 Physician scientists 培養這么悲觀,因為美國醫學院畢業生大都欠著一大筆醫學院學費的學生貸款。做完住院醫,fellow 之后,要成家立業,要償還學生貸款,經濟壓力很大。做 physician scientist 是慢工出細活,收入不高。還要申請基金貼補工資,近十年基金申請很難中標,非常吃力。去私立醫療系統工作,很快就能掙到錢,生活很快有改觀。我想,相對于美國的醫學生,中國的情況會好一些。中國醫學院沒有什么學生貸款要還,所以壓力小多了。而且中國醫學生畢業后喜歡留在教學醫院,美國醫學生畢業后喜歡趕緊出去掙錢。從長遠來看,中國教學醫院是對于 physician scientist 成長比較合適的地方。
     
    而且,這次新冠疫情讓大家開始相信了:臨床研究也是科學。臨床科研和基礎科研的思路是一樣的:1. 臨床試驗需要科學假說; 2. 臨床試驗需要嚴格的科研設計; 3. 臨床試驗需要嚴格的質控; 4. 在臨床試驗最后一步(最后一個病人的最后一次隨訪)沒有結束前,誰都不知道最終結果。臨床研究遵循PICO法則:①問題的對象patient or population;②干預措施intervention;③對照方法comparison;④臨床結局outcome
     
    要想成為一個 Physician scientist,首先要做一個好醫生。

    Jietu20200425-115927
    4月25日上午,曹彬在清華大學109周年醫學實驗班校友聚會做連線分享。

    同學們,你們是清華大學醫學院實驗班的同學,能考上清華大學就說明你們是高智商和高素質的人才。應該從小就樹立做 Physician scientist 的志向。這是成為 Physician scientist 的基本要素,如果您連這個志向都沒有,那基本毫無可能。但是,有志向不代表您要時時刻刻想著自己能成為 Physician scientist。其實,我對你們的忠告是:把夢想藏在心里,在現階段,踏踏實實做好見習醫生、實習醫生和住院醫生。


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    要想成為一個Physician scientist,首先要做一個好醫生

    對一個醫生來說,本來臨床工作(physician)和科研工作(scientist)并不矛盾。但是,如果您非要讓我選擇,非此即彼。那么,我要說,我選擇做醫生(physician)。很難想象,一個不從事臨床工作的人,能成為Physician scientist。

    要想做一個好醫生,您就要喜歡做醫生。很難想象,一個不喜歡做醫生的人,能成為一個好醫生。

    喜歡做醫生,這是成為 Physician scientist 的出發點,也是基本點。

    做好醫生,就要養成做醫生的工作習慣。我喜歡站在床邊,我喜歡和病人和病人家屬打交道,站在病人床邊,我能感受到自己發自內心的喜悅,站在病人床邊,我能讓我焦躁的內心變得安靜。這就是我喜歡做一個醫生的內在原因。我喜歡做醫生,還表現在我善于在病人床邊學到真本事,每天在我面對我的病人的時候都有很多未知數,我的病人有很多我解釋不了的癥狀、體征和化驗檢查結果,我和同學、老師交流,我回去查教科書,差文獻,直到我找到答案,然后再應用在我的病人身上,看著我的病人一天天好起來。看著我管的病人一天天好起來,就是我做醫生的動力。
     
    如果您不愿意站在病人床邊,不愿意和病人在一起,那我告訴您,您一定不了解醫生這個職業,您一定是選錯職業了。那么,我勸您,還是早點做出選擇,選擇換成其他專業和其他職業。
     
    當然,只是喜歡做醫生,還不能成為一個好醫生。一個好醫生還必須喜歡讀書,讀專業書,讀哲學書,讀歷史書,讀音樂和美術,讀您喜歡的任何書籍。很難想象,一個不喜歡讀書的人能成為一個好醫生的。醫生是一個需要終身讀書的職業,當您完成見習、實習和住院醫生培訓后,也可能更早,您可能會對某一個專業領域產生濃厚的興趣,那么恭喜您,您可以在這個專業領域深入下去了,通過掌握這個領域的所有最新的文獻,您將成為這個領域的專家,這時候,您離 Physician scientist 不遠了。這個時間點和年齡沒有絕對關系,您能不能達到這個階段和您的自我學習、自我修養、導師培養和外界環境都有關系,所以,您完全不用著急。當然,只閱讀醫學專業書籍的大夫也不可能是一個好醫生。一個好醫生必須有非常深厚的哲學功底和美學修養,具有非常好的洞察別人內心的能力,這要通過堅持不懈的閱讀才能獲得,而且還靠一點點悟性。站在病人床邊,一個好醫生能迅速了解病人和家屬語言、神態、體態和姿勢等展示出來的所有信息,能深刻洞察病人患病的社會和家庭因素,能深刻洞察患者的心理狀況,能設身處地理解患者和家屬的難言之隱,能為患者和家屬做出他們自己難以下的決斷。一個好醫生,能迅速贏得病人和家屬的信任,而且這個醫生有能力成為這個家庭一輩子的信任。
     
    一個好醫生還必須善于質疑。一個人云亦云的人不可能成為一個好醫生。當然,質疑是建立在扎實的醫學基本功和對病人的病情充分掌握的前提下的,還需要掌握科學的醫學思維的方法。雖然您可能只是一個見習醫生、實習醫生和住院醫生,您也要有自己的獨立判斷,您千萬不能只依靠上級醫生的判斷。從現在開始,您就要養成獨立管病人的習慣,您要想象成現在病房只有您一個大夫,沒有人商量,沒有人請示,那面對瞬息萬變的病人的時候,您怎么辦?當然,現實情形是病房有主治醫生,您可以拿自己的判斷和主治醫生的判斷比較一下,是您對還是他/她對。在20多年的醫生生涯中,我養成了這樣的工作和思維習慣:當我管的病人病情好轉的時候,我總要問自己:是病人自己好的,還是我的醫術高超,病人被我治好的;即使是被我治好的,我還要問:這個病人如果是我的同行治療的話,病人的治療效果會不會更好?
     
    一個好醫生還必須勤于筆耕。有的人,書寫比閱讀的效率更高。那我恭喜您,您可以繼續發揮這個長處。書寫能力是一個大夫必備的能力。作為一個年青的見習醫生、實習醫生和住院醫生,您有大量的文字工作要做。很多大夫把病房的文字工作當做苦差事,很多人嘴上說的挺好,可是讓他/她一落筆,就字不達義,或者啰里啰嗦說不清楚。這樣的文字,讓閱讀的人很痛苦。文字功夫好的大夫,他/她能用文字充分表達自己的思想,他自己把書寫當成享受,也給讀者帶來享受。在病房查房的時候,我經常看到病程記錄成為化驗單的堆砌和上級大夫的查房記錄。遇到這種情況的時候,我反問我們的實習和住院醫生:您自己對病情的觀察在哪里,您自己對病人的分析和判斷在哪里?您不知道的問題為什么沒有查教科書,為什么沒有查文獻?一份好的病情記錄,應該能體現我們實習和住院醫生的知識積累和思考水平,應該能體現出我們實習和住院醫生的質疑。勤于筆耕,還意味著這個大夫善于總結,善于把自己的臨床經驗總結出來,及時和同行進行分享。病例報告和病例系列報告,是年青大夫鍛煉自己文字能力的好機會。一份好的病例報告,就是一份好的科研報告。在病例總結的時候,您鍛煉了自己分析能力和語言表達能力。實際上,您還按照PICO的原則訓練了自己的科研思維。
     
    當我說一個好大夫還需要實事求是的時候,同學們,你們可能要笑話我。同學們可能想:我,一個堂堂的清華大學的在校學生,一個堂堂的醫學院的學生,哈!!實事求是,這么簡單的道理誰還不懂?同學們,我想告訴你們,現在考試不作弊很容易做到;現在給老師和同學們不說假話很容易做到;現在實驗室里面進行科研訓練的時候,向老師匯報真實的實驗結果很容易做到。但是,同學們,你們想過沒有?如果讓你們在今后的20年,30年,甚至一輩子尊重事實,不說假話,你們能不能做到?將來有一天,因為講事實說真話,您可能失去某一次您期待已久的晉升機會的時候,您能堅持實事求是嗎?將來有一天,因為講事實說真話,您多年爭取的科研項目無法正常進行的時候,您能堅持實事求是嗎?將來有一天,因為講事實說真話,得罪了您最親密朋友、同事,甚至上級的時候,您能堅持實事求是嗎?同學們,我并不是嚇唬你們,將來您面對的生活和工作環境比您想象的還要復雜。在面對復雜的社會因素的時候,您還能保持一名大學生的實事求是的本真嗎?同學們,如果未來20年,30年,甚至一輩子,您都做到了實事求是,那么,我恭喜您,您就是中國的知識分子中的一員。
     

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    Physician Scientist不是最終目標


    同學們,你們現在20多歲,還有的是時間思考人生的意義,還有的是時間對人生做出調整。但是,到了我這個年紀,快50歲的時候,如果還沒有想明白人生的意義就太晚了。

    首先,人生的意義是什么?因為新冠疫情,我這次在武漢工作了三個月,回到北京隔離期間同事讓我錄一段視頻,同事首先問我一個問題:曹大夫,這三個月您最大的收獲是什么?我想了想,回答說:這三個月我最大的收獲其實就是這一段經歷啊。國家、單位和學會可以給我發個獎狀,發個獎牌,但是獎狀、獎牌扔到一邊很快就忘記了,可是,記憶會伴隨我的一生。“生活不是您活過的樣子,而是您記住的樣子”。我老年以后,在我孤身一人的時候,這些記憶會帶給我安寧和幸福。

    為什么我說 “Physician Scientist 不是最終目標”?因為,您需要思考:做 Physician Scientist 是否給您帶來滿足感和幸福感。完成一項高質量的臨床試驗,發表了高影響力的文章,比如 NEJM 或者 Lancet,您肯定感到高興。但是,最高興的、收獲最大的是您在這個過程的各種經歷:困難和挫折是最可寶貴的財富,每一次和受試者談知情同意、記錄每一個研究數據、為受試者出現的每一個不良事件而焦慮、享受團隊給我的支持和幫助、研究方案的每一次修訂、對中期分析結果的期待、揭盲和鎖庫后的忐忑、拿到第一份分析報告時的喜悅或者沮喪、完成論文初稿時的放松、投稿后和雜志編輯的交流、論文發表后和讀者和同行的切磋、在國際會議上的演講。如果您不能享受過程中的一切,您就無法體會 Physician Scientist 帶給您的滿足感和幸福感。
     
    但是,您想過沒有:一個臨床研究需要多長時間?從有初步idea,到完成研究設計初稿并反復討論和修改,到通過倫理審批并完成研究注冊,到第一例患者入組,到最后一例患者完成最后一天隨訪,到揭盲和數據分析,這是一個漫長的過程,往往需要數年時間。如果您不能忍受寂寞,不能忍受困難和挫折,不能享受獨處的快樂,那您也無法體會 Physician Scientist 帶給您的滿足感和幸福感。
     
    不管做什么工作,最重要的是傳遞愛。愛是什么?愛是主動給與的或是自覺期待的滿足感和幸福感。愛,是人類最可寶貴的財富。我們從小就享受著父母之愛,父母之愛是世界上最無私的愛,不求回報。我們經常聽到這樣的故事,一個仇視社會的人,很有可能是小時缺少充足的父母之愛和家庭之愛。我們長大以后,要享受男女之間的愛情。什么是好的愛情?我理解好的愛情應該是彼此都能收獲內心的成長。好的愛情應該轉化為好的婚姻。什么是好的婚姻呢?我理解好的婚姻應該是夫妻兩人退休以后還有說不盡的話題。同學們,婚姻還會讓你們成為父母,把你們學到的父母之愛,再傳遞給你們自己的子女。同學們,你們經歷過所有的這些角色以后,你們的人生才是完整的人生。
     
    同學們,人生總會有意想不到的人和事出現。但是,意想不到的經歷本身就是人生。同學們,不要因為困難和挫折而懷疑人生,因為這就是您自己的人生。每個人的人生都自帶價值,您自己的人生意義是需要自己的努力去發現的;在發現人生意義的過程中,您會變得自信、篤定、從容。
     
    為什么我說 “Physician Scientist 不是最終目標”?有一天,同學們,當您成為了 Physician Scientist,但是,因為 Physician Scientist 給您帶來巨大的社會地位和聲譽,讓您飄飄然,目空一切,不注意自己的言行舉止,不管有意還是無意,因為您的傲慢而傷害了自己的親人和朋友,Physician Scientist 還有什么價值嗎?不管怎樣,Physician Scientist還只是外修,還不是真正的成功。真正的成功是內修。“修” 這個中文字是什么意思?“修” 是改,糾正的意思,指的是一個人不斷糾正自己的言行錯誤。“吾日三省吾身”就是這個意思。作為一個能夠成為 Physician Scientist 的中國知識分子,確實要按照“吾日三省吾身”的要求來加強自己的修養:每天我們要想想,今天我做了多少善?今天我又做了多少惡?今天我做的惡多,還是善多?大家記住 “心平何勞持戒,行直何用修禪。恩則孝養父母,義則上下相憐。讓則尊卑和睦,忍則眾惡無暄”。經過長期的修養,同學們,加上您的悟性,您就可以成為內心安寧的人,一個真正的中國知識分子。
     
    同學們,快樂不等于幸福。財富和名聲也不等于幸福。人生就是不斷以新煩惱代替舊煩惱的過程。欲望越多,煩惱越多。欲望得到滿足可以給我們帶來短暫的快樂,但并不能帶來真正的幸福。財富和名聲都不能給我們帶來真正的幸福,反而,財富和名聲都像海水,喝得越多,越是口渴。年青時,我們想象的幸福都是些轟轟烈烈的大事;可是,到了老年,我們才發現,真正的幸福是不起眼的小事,靜悄悄來到我們眼前。
     
    中國最著名的哲學家王陽明先生總結人生真諦:三不問,四不爭。不問過往,不問結果,不問人心;不爭口舌,不爭小利,不爭面子,不爭虛榮。在這個世界上,真正能做到 “三不問四不爭”的人很少。要做到 “三不問,四不爭”,唯有減少我們的欲望,讓我們真正擁有內心的安寧。
     
    Physician Scientist 不是最終目標,內心的安寧才是。
     
    曹彬 2020.4.25 0:10AM 

    致謝:美國加州大學圣地亞哥分校呼吸和危重癥醫學科李京紅教授提供參考文獻


    制版編輯 | 皮皮魚


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